乳腺癌手術:從加法到减法

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“切，仍是不切，這是泡腳藥包,個問题。”

2007年的最後一天，按规划，尉承泽只必要完成一台“小”手術。

這是一台尺度的乳腺癌改進根治術。在曩昔的30多年中，它已成為全世界利用最遍及的經典乳腺癌外科醫治手腕。

即便對付一個初出茅庐的年青外科大夫，這也不克不及看成一台繁杂的手術，區分，或许只是完成時候和纯熟水平:沿着标好的梭形切線，切開薄薄的的乳房表皮，然後以電刀游离重要由脂肪和纤维组织组成的皮下组织和乳腺组织。被無数诗人付與万千夸姣文句的乳房，在無影燈下，只是一個上下位于第二肋骨和第六肋骨之間、程度处在胸骨邊沿和腋中線正中，均匀直径10到12厘米，厚5厘米摆布的柔嫩组织。當它被最後移除，本来的位置上，表露出深胸筋膜笼盖的胸大肌、前锯肌和一部門胸小肌，鲜赤色的肌纤维，由于心理盐水浇注其上的刺激，猛然一阵严重紧缩。

“哈斯特”革命

将時候的指针拨回1894年，站在手術台邊的美國聞名外科大夫威廉·哈斯特（William Stewart Halsted），其實不會就此停下他工致的雙手。早在公元2世纪，古希腊大夫盖伦就测驗考试過切除乳房的癌變组织。颠末几個世纪的蜕變，在哈斯特糊口的期間，局部切除乳腺癌已成為一項很常見的外科手術，但是，術後的复發轉移却困扰着绝大大都的外科大夫。按照哈斯特的回想，那時的乳腺癌手術術後复發率為58%到85%，而不少大夫爽性認可，他们历来没能真正治愈一個乳腺癌患者。

借助那時剖解學對乳房淋巴回流機制的最新熟悉，哈斯特起頭意想到，區域淋凑趣可能在癌细胞分散的進程中飾演偏重要脚色。在他眼里，乳腺癌是一種位于乳房的局部病變，而腋窝淋凑趣是癌细胞經由過程的機器屏蔽。若是能阻断這個通路，便可以實現乳腺癌的根治。

在這一理论根本上，哈斯特将以往乳腺癌手術的切除范畴扩大到包括肿瘤的全部乳房、胸大肌、胸小肌和腋窝淋凑趣。1894年11月2日，哈斯特陈述了他施行的50例乳腺癌手術的成果:無手術灭亡，術後复發低落到6%。13年後，他又陈述了232例手術成果，術後5年保存率到达了30%。在阿谁期間，這是一項革命性的冲破。由此，哈斯特乳腺癌根治術成為被全球外科大夫禀承的經典，直到今天，在一些地域的病院中，仍有大夫在举行着雷同的手術。

切得快，切得清洁，歼灭每個有嫌疑的癌细胞，隔离它们向身體其他部門分散的每条路径。由于麻醉藥和输血術的發現，以往外科大夫不成假想的长時候、大范畴手術此時成為可能。在哈斯特根治術發現後的几十年，外科大夫以此為動身點，開展了一場場時候和技能的比赛。

“切除比赛”

在這場比赛中，英外洋科大夫、剖解學傳授爱德華·斯特比（Edward Philip Stibbe）1918年的一項發明讓法则再次扭轉。在尸身剖解中，斯特比發明，在紧贴着肋膜外脂肪层的胸骨旁肋間隙，還散布着以平常被人轻忽的内乳淋凑趣。因為在哈斯特乳腺癌根治術後，仍然存在复發轉移的环境，醫學界起頭猜疑，以往是不是疏忽了癌症淋巴轉移的另外一個首要路子。因而，在四五十年月，大夫们起頭测驗考试更遍及的切除，此中包含附加肋膜外内乳淋凑趣切除的“扩展根治術”，和除内乳淋凑趣切除外再切除锁骨上淋凑趣，乃至是纵隔淋凑趣的“超根治術”。

但是，好的欲望并無带来更好的成果。1969年，丹麦大夫达·艾弗森（Dahl Iversen）對乳腺癌超根治術與根治術的療效比照钻研显示，捐躯更多身體功效、疏忽患者生理身分的最大限度的可耐受切除，并没能提高乳腺癌患者的術後保存率，反而却带来更多的并發症。自此今後，扩展根治術和超根治術逐步被摒弃。

對扩展化的根治術举行反思的同時，以往被湮没在醫學档案中的一份1948年的病例陈述引發了一些專家注重。那時辦事于英國伦敦米德尔塞克斯病院的外科大夫帕提（D.Patey）和戴森（W.Dyson）测驗考试保存患者的胸大肌——賣力上臂向内、向前和上下活動的最重要肌肉，举行了40例改進的哈斯特根治術。固然術後随访時候较短，但有限的数据却显示，這类手術方法的预後與相對于更激進的傳統根治術彷佛没有不同。

1963年，哥伦比亚大學的外科大夫休·奥奇克鲁斯（Hugh 玻尿酸 ,Auchincloss）在一篇文章中剧烈地報复那時外科大夫的廣泛做法:“咱们那些挥動着手術刀、许诺一劳永逸地解决癌症問题的同業们，历来没有當真想過，一個残破不完备的、几近损失全数功效的躯干在将来的時候里對一個幸存的病人到底象征着甚麼。在猖獗地展開切除比赛和坐等肿瘤在不知甚麼時候不知甚麼处所從新冒出来以外，咱们莫非就没有更好的事變可以做吗？”

更好的法子

究竟上，奥奇克鲁斯简直拿出了更好的解决方案。在帕提和戴森手術的根本上，他進一步保存了胸小肌。這，即是尉承泽正在举行的改進根治術。在提出後的十几年中，這個暖和的手術方案逐步获得專業人士的承認。而延续10到15年随访多個國度、多所病院随機举行的大量乳腺癌根治術和咳嗽咳不停,改進根治術後得出的成果证實，二者的保存率并無統计學上的不同，在形體结果和上肢功效上，改進根治術则较着優于根治術。按照美國醫師协會的統计数据，1972年，改進根治術占所有乳腺癌手術的28%，到了1981年，這個数字就上升到72%。

但是，所有這些改進，都没能扭轉一個配合的究竟——乳腺癌的醫治，必定以损失乳房為價格。

一個大夫可以岑寂而正确地描写乳房切除所带来的各種心理影响:胸廓畸形，上肢勾當受限，手臂水肿，身體均衡停滞……但是，對付一位女性，乳房是自我認知的一部門，在生命的每個首要阶段，都有它的位置。它可所以傲人的核心，也能够是懊恼的源泉，生命的新阶段以它的發育為印记，血脉的持续依靠它的哺養……

没法忍耐手術所带来的身體上的残破，甘愿死于病情恶化或乞助于古迹和另类療法也不愿接管正规的醫治，這类心态，其實不仅仅存在于那些由于媒體報导而為咱们熟知的明星身上。可是，傳統的經典外科醫治方法，是不是真的是独一公道的解决之道？

没法根治的根治術

關于“咱们能做甚麼”的好動静老是為人脍炙人口，但是，在醫學的成长汗青上，那些“咱们不克不及做甚麼”的坏動静，常常會引向更大的冲破。伯纳德·费舍尔（Bernard Fisher）就是如许一個陈述坏動静的前驱者。

從1959到1984年，身為美國國立乳腺與肠道外科辅助醫治钻研组（NSABP）賣力人的费舍尔举行了一系列關于癌症轉移機制的大范围随機临床钻研。他發明，乳腺癌其實不像人们之前認為的那样，是一種局部性病變，而是全身性、體系性的疾病。在诊断出得乳腺癌的同時，癌细胞极可能早已轉移到全身的各個部位，并且，虽然區域淋凑趣具备首要的生物學免疫感化，但却并不是癌细胞的有用屏蔽。與之比拟，血液轉移是更具备临床意义的轉移方法。

简而言之，费舍尔的發明象征着，再完全的乳腺癌根治術，也不成能實現對乳腺癌的根治。這不啻是對一個世纪以来外科乳腺癌醫治理念的完全倾覆。在轉移無可防止，复發没法预防的条件下，手術還该不應做？又该怎样做？

几百年来，权衡一個外科大夫黑白的尺度，一向是能不克不及做繁杂的大手術，切除是否是完全，缝合是否是精准标致。但是，若是再标致的手術，也没法耽误病人的保存期，這一切，是不是另有意义？

這并不是否認外科手腕在醫治乳腺癌上的首要性。依照今朝廣為接管的乳腺癌分类尺度，乳腺癌可分為非浸润性的导管内原位癌、小叶原位癌和佩吉特病（也称湿疹样癌），和由前面几種原位癌成长而成的浸润性导管癌和浸润性小叶癌。有钻研認為，预防性地切除非浸润性原位癌可以削减乳腺癌高危女性的乳腺癌危害和90%的病死率，而有用的節制浸润性乳腺癌的癌變病灶，也能低落體内总的癌细胞负载量，削减癌變部位對其他组织和器官的缠累。

問题在于，若何實現這类有用的節制？

减法期間

讓咱们再回到1894年，哈斯特的手術台前。這個外科學天才發明了消辣手術器械對付低落傳染的首要性，他還推行了乳胶醫用手套在外科大夫中的利用。但是，對付病人體内的肿瘤，他所能借助的独一兵器，只有一把手術刀。

時候轉到2007年，尉承泽的選擇明显要多很多。乳腺钼靶查抄、乳腺超声和核磁共振乳房造影查抄這些先辈的查抄手腕，讓乳腺癌更易被初期發明;放療，化療，内排泄藥物，份子靶向藥物，一系列的醫治手腕，可讓患者體内的肿瘤显著缩小;高精度的PET-CT（正電子發射计较機断层显像）扫描，可以或许讓以往很轻易被疏忽的全身轉移無所遁形——而當轉移產生，乳房局部的大范围切除已没成心义。

所有這些新技能，都讓旨在實現最小的有用醫治的“保存乳腺手術”成為可能。對付那些肿瘤直径小于3厘米、单病發灶、乳腺發育杰出的女性，現有的醫治手腕已彻底可讓她们继续具有标致的胸部曲線，而按照1995年颁布的EBCTC保存乳腺手術辅助放療與改進根治術追踪查询拜访的成果，两者的10年灭亡率與局部复發率几近至關。

如许是不是已完善了呢？

讓咱们無妨在一間乳腺癌病房稍作逗留。你也许可以見到一個彻底看不出得了乳腺癌的窈窕女子，她的皮肤白净，頭發稠密，没有一丝陈迹泄漏她履历過的手術、放療和化療。直到，她向你伸出她的手。

那是一只浮肿變形的手，握上去，几近感受不到任何气力。造成這类症状的重要缘由，是迄今為止仍被遍及利用的腋窝淋凑趣打扫。包含新式的保存乳腺手術，通例的履行步伐，一定含有同侧腋窝淋凑趣打扫，即外科大夫口中的“掏腋窝”。

咱们的身體中，约莫有600個淋凑趣，此中200余個位于頭部和颈部，30到50個位于腋窝，剩下的散布在腹股沟。它们可以或许發生淋巴细胞，過滤、阻拦和歼灭侵入人體的有害微生物，脱落的癌细胞經淋巴管行至淋凑趣，由于其滤過感化而逗留下来。是以，經由過程查抄腋窝淋凑趣受到侵袭的状态，即可以實現對乳腺癌的正确病情阐發和预後果断，進而引导尔後的醫治方案。别的，若是癌细胞已在淋凑趣内發展成继發肿瘤，打扫腋窝淋凑趣還可以到达断根轉移病灶的目标。不外，當腋窝淋凑趣被摘除後，手臂的淋巴回流将遭到阻碍，從而構成淋巴水肿。

寻觅尖兵淋凑趣

“假設，咱们坐在向西行驶的一線地铁上，想要從公主坟到五棵松，不成能不颠末中心的万寿路這一站。”尉承泽说，“淋巴回流的道理，與這很靠近。”

按照這個道理，卡巴纳斯大夫在1977年提出了“尖兵淋凑趣”的觀點。若是把癌细胞比作從公主坟地铁站——肿瘤的原發部位——動身的一位搭客，假設在万寿路细心搜寻的成果显示，這名搭客历来没有颠末這一站，那末，几近便可以必定，他也没有到五棵松。万寿路，即是癌细胞淋巴轉移的尖兵淋凑趣。

1993年，外科大夫埃里克斯（Alex）举行了世界上第一例放射性同位素示踪尖兵淋凑趣活檢。經由過程在癌變组织四周打针半衰期為6個小時的放射性元素Tc99，然後以伽马射線探测仪追踪Tc99浓度最高的淋凑趣——尖兵淋凑趣，掏出後當即举行病理查驗，便可以正确得悉，癌细胞是不是已轉移到了腋窝淋凑趣。

同位素示踪法的正确率高，但却代價昂贵，必要專業仪器共同，并且有增长放射性表露的伤害。從1994年起頭，很多大夫起頭采纳生物染料法檢测尖兵淋凑趣。最常被利用的一種蓝色染料，被称為“美蓝”。

手術前打针到癌變组织四周的“美蓝”，青紫的一团，其實谈不上“标致”二字。理论上，它會顺着细细的淋巴管，通向位于腋窝下的淋凑趣。在那邊，尉承泽切開另外一個小口，切開皮下组织，打開腋窝浅筋膜，然後在表露出的组织中细细探查。

他的搜刮其實不顺遂。這仍是一項至關新的技能，直至本日，蓝染的准确法子和正确率在全世界都仍被剧烈争辩;為了尽可能削减手術創伤，尖兵淋凑趣檢测法的暗语經常比傳統的腋窝淋凑趣打扫暗语小，手術視線相對于狭小;而很罕有的一種情景——也是他在這台手術中正巧赶上的情景，是淋巴管被癌细胞梗塞，“美蓝”底子没法达到尖兵淋凑趣。

“再试一次。”究竟上，他试了四五次。原定一個小時完成的“小”手術，延续了两個多小時。直光临時加的一台手術催着他上台，尉承泽才不甘愿宁可地發出批示，“打扫腋窝吧”。

“若是只看成果，固然和以往的改進根治術没有别离。可是，在更多的情景下，多花一點時候，就可以為病人博得一個保存腋窝淋凑趣的機遇。這象征着更少的抗生素、更短的術後规复時候、更高的保存質量。”

说“不”的勇气和伶俐

但是，其實不是所有人都能認同這类新的外科理念。

1987年10月，美國第一夫人南希·里根被诊断出得了乳腺癌。她的癌變部位直径唯一7毫米，是那時的大夫應用X射線钼靶檢测仪所能探查到的最小的肿瘤。活檢成果显示，南希得的乳腺癌是十分常見的类型，并且，也并未分散到乳房其他部門和淋凑趣。

那時，對付這类类型的初期乳腺癌，采纳保存乳腺、辅助放療的醫治手腕，已被浩繁美外洋科大夫所接管。但是，南希却選擇了切除病變一侧乳房的改進根治術。一名乳腺癌專家暗示，南希做了一個很是坏的楷模，“她最少使人们對乳腺癌醫治的熟悉向後倒退了10年”。

可是，在一些媒體和乳腺癌病友構成的集团及網站上，南希的做法却成為了勇气的意味。讳疾忌醫的另外一個极度，對癌症的盲目惧怕使人们切之惟恐不及，惟恐不完全。當美國保存乳腺手術醫治初期乳腺癌的普及率已跨越50%時，中國的数字却還不到20%。這固然有中國乳腺癌查抄不敷廣泛，發明時癌症多已属中晚期的缘由。但是，另外一個不成疏忽的要素是，依照北大病院外科專家刘荫華的说法，在很多外科大夫的心目中，乳腺癌的醫治法子，仍然不外是“分分初期晚期，切掉完事，顶多做做化療，做做放療”的傳統觀點。大白內障治療,夫的熟悉尚且如斯，又怎样能但愿病人可以理智、科學地看待本身的身體？對一種既有的醫治手腕说“不”，必要對病人的环境做更深刻更正确的果断，也必要更大的担任和勇气。

仍是在那篇《纽约時報》的報导中，事情于美國波士顿麻省总病院的一名外科大夫讥讽道，“完成一例乳腺癌改進根治術，我只必要1個小時:20分钟用来批示助手把手術椅调到我喜好的高度，找到那张我最喜好的披頭士唱片當布景音乐，再開展一場關于晚上去哪里泡吧的小會商;10分钟用来看病人的病历;剩下30分钟開刀……我一向猜疑，若是哪天早上红線地铁列車出了妨碍，我没能實時赶到，我的剖解學拿满分的练習生可能比我做得更好……不外，他永久别想顶替我完成一台保乳手術，在他赚到足够多的錢、可以请得起最佳的状師以前。” ■